Souhrnné poučení z aktuálně evidovaných radiačních nehod na pracovištích se ZIZ
SÚJB v letošním roce eviduje dvě velmi závažné radiační nehody na pracovištích s průmyslovými ozařovači, které vedly k nepřípustnému nadlimitnímu ozáření radiačních pracovníků. Obě události vykazují některé podobné aspekty, které vedly k jejich vzniku. SÚJB v souvislosti s těmito událostmi cítí potřebu upozornit na nutnost důsledného dodržování pravidel zajišťujících radiační ochranu pracovníků na těchto pracovištích, kde je nakládáno s významnými zdroji IZ a připomenout základní postupy při jejich používání.
Popis událostí
Obě události, klasifikované jako radiační nehody, se staly na pracovištích držitelů povolení s ozařovači obsahujícími vysokoaktivní uzavřený radionuklidový zdroj 60Co o aktivitách 30 a 120 TBq. V prvním případě obdržel pracovník efektivní dávku 84 mSv (přičemž dávka na ruce tohoto pracovníka byla pravděpodobně v řádu několika Gy), ve druhém případě efektivní dávka byla 318 mSv.
Události byly klasifikované stupněm 2 a 3 podle INES (International Nuclear Event Scale – mezinárodní škála pro hodnocení závažnosti jaderných a radiačních událostí).
Inspektoři SÚJB v rámci kontrol identifikovali následující okolnosti a příčiny, které vedly k výše uvedeným mimořádným událostem.
Pracovník před vstupem do ozařovny nepoužil měřidlo dávkového příkonu k ověření toho, že je zdroj ve stíněné či pracovní poloze.
Pracovník nepoužil operativní dozimetr s akustickým signálem, neměl tak žádnou informaci o zvýšeném dávkovém příkonu. V jednom případě také neměl osobní filmový dozimetr.
Pracovník nedodržel stanovený postup při vypínání ozařovače. Zdroj zůstal v pracovní pozici, když byl ozařovač vypnut nestandardním způsobem (ne přes konzoli, ale přes hlavní jistič).
Byl zjištěn nefunkční záložní zdroj (UPS) způsobený poruchou vnitřní baterie. Tento záložní zdroj zajišťuje zajetí zdroje do nepracovní polohy v případě výpadku napájení. Nebyly prováděny zkoušky provozní stálosti („ZPS“), které by tuto závadu mohly odhalit.
Byla zjištěna závada na spínači, který indikuje polohu zdroje. Tato závada umožnila otevření dveří, když byl zdroj v pracovní pozici. Nebyly prováděny ZPS, které by tuto závadu mohly odhalit.
Byla zjištěna „zatuhlá“ táhla blokace dveří a nefunkční světelná signalizace na panelu ovládání zdroje. Nebyly prováděny ZPS, které by tuto závadu mohly odhalit.
Pracovník vypnul monitorovací sondu včetně displeje, aby prodloužil její životnost. Neměl tak informaci o reálné radiační situaci, kdy byl zdroj v pracovní pozici.
V obou uvedených případech se radiační pracovníci domnívali, že zdroj (URZ) je ve stíněné poloze, přičemž provedli přípravné a související práce přímo v jeho bezprostřední blízkosti. K ozáření pracovníků došlo v důsledku souhry technických a lidských faktorů. Po zjištění skutečné situace a uvědomění si možného ozáření, pracovníci radiační nehodu nahlásili svému nadřízenému. Informace byla dále předána na SÚJB, čímž byly splněny požadavky zákona č. 263/2016 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Na místě kontroly byl v obou případech uložen závazný pokyn inspektora SÚJB, kdy bylo s okamžitou platností zakázáno ozařovače používat. Následně byla odbornou servisní organizací provedena jejich kontrola a oprava. U radiačních pracovníků byla provedena mimořádná lékařská prohlídka na specializovaném zdravotnickém pracovišti.
Jen díky relativně krátké době, kterou oba radiační pracovníci strávili v bezprostřední blízkosti zdroje, nebyly obdržené dávky pracovníků takového rozsahu, aby vedly k závažnému ohrožení jejich života a zdraví.
Vzhledem k výše uvedenému, žádáme tímto držitelé povolení k používání vysokoaktivních ozařovačů, aby svým radiačním pracovníkům připomněli základní postupy při používání těchto významných zdrojů IZ:
- Při radiačních činnostech v kontrolovaném pásmu používej osobní dozimetr.
- Při radiačních činnostech v kontrolovaném pásmu používej operativní dozimetr.
- Ověřuj nastavený alarm a správnou funkčnost operativního dozimetru.
- Před vstupem do ozařovny vždy ověř radiační situaci přenosným měřidlem.
- Při ozařování nikdy nevypínej systémy monitorování.
- Dodržuj přesné postupy pro zapínání a vypínání ozařovače.
- Nikdy nevstupuj do ozařovny bez potvrzení, že zdroj (URZ) je ve stíněné poloze.
- Pravidelně kontroluj funkčnost záložních systémů (UPC) a signalizace.
- Pravidelně testuj funkčnost blokací, táhel a signalizace formou pravidelných zkoušek.
- Zajisti pravidelnou servisní kontrolu technického vybavení oprávněným subjektem.
Závěrem je nutno také upozornit, že je potřeba zohlednit stáří ozařovače a sledovat jeho poruchovost a tomu přizpůsobit frekvenci ZPS a servisních kontrol. V určitém časovém horizontu je také nutné počítat s obnovou zařízení. Spolehlivost s dobou používání klesá a životnost nelze prodlužovat donekonečna.