Výstraha pro uživatele plánovacího systému Monaco verze 5.11.02

SÚJB byl v srpnu 2019 informován o potenciální radiologické události týkající se chybného výpočtu ozařovacího plánu plánovacím systémem Monaco (výrobce Elekta) verze 5.11.02

V důsledku zaplnění disku došlo u několika pacientů k poškození dat v plánovacím systému. Výrobce TPS pomocí dálkového přístupu opravil CT sety se strukturami odstraněním kontur různých struktur včetně externího obrysu v některých řezech CT. Potom CT set uvolnil pro vytvoření plánů.

U těchto pacientů TPS odmítl vytvoření plánu s inverzním plánováním. U pacientů plánovaných 3D technikou s manuálním vytvořením polí step and shoot při zhotovení plánu nic nehlásil. Radiologická asistentka si při vytváření plánu všimla, že v některých CT řezech, kde byly původní struktury výrobcem TPS smazány a nahrazeny interpolací z okolních řezů, zobrazená dávka neodpovídá její zkušenosti s tímto typem plánu. V těchto řezech byla zobrazená dávka o 10-15 % vyšší než by měla být.

Chybu neodhalil výpočet dávky v bodě, ani změření dávkové distribuce, ani porovnání DVH spočítaným v TPS s DVH spočítaným ze změřených dat.

Doporučení pro případ, kdy během práce s daty pacienta dojde k narušení integrity pacientských dat, která vyžaduje servisní zásah firmy.

Pokud se porucha týká CT a SS setu: Do systému nově nahrát původní CT z PACSU. Do něj zkopírovat původní struktury, případné chybějící kontury interpolovat. Provést přepočet dávky a výsledky v obou CT setech porovnat.

Pokud se porucha týká plánu: Plán znovu přepočítat v původním CT (jako QA plán) a výsledky obou plánů porovnat (doporučení odpovídá standardním kontrolám), nebo plán smazat a začít znovu.

Poznámka: Výrobce TPS byl na tuto chybu upozorněn, ale oficiální upozornění zatím nevydal.